大江南北，尤其是生活在县域的百姓，在就医上几乎普遍存在着这样一个传统观念：家里如果有人罹患癌症，做子女或者父母不把患者送到省市级甚至国家级医院去看一看，就好像显得很无情，显得不孝顺。

其实，随着县级医院技术能力的提升，很多类型的肿瘤在县级医院就可以治疗、手术，不用长途跋涉的奔波于陌生的城市与家乡之间。

既避免了舟车劳顿，还节省了时间和费用。尤其是费用：据专业人士透露，一场肿瘤手术，在县级医院可能花费3—4万（报销前），而到省市级医院就要高出一倍甚至更多。

还有就是，普通老百姓即使前往国家、省级大医院就医，因为对医院的不熟悉，有时也不见得能遇到治疗此类疾病的专家。

而随着优质医疗资源的不断下沉，这些国家、省级大医院的专家很多与县级医院建立了联系，时常来院会诊、手术。也是说患者到县级医院反而能更好地对接上省级大医院专家。再加上本院专家的护航，使诊疗更加的安全、便捷。还有后续医护人员用心的随访、精心的管理，留在县级医院就医成为越来越多的县域患者的首选。

一直以来，沂南县人民医院秉持 “以人民健康为中心” 的理念，不断强化学科建设、提高医疗服务水平，让辖区百姓在家门口便能获得优质的医疗服务。

但近年来，随着肿瘤发病率的持续上升，沂南县肿瘤患者到上级大医院就诊的情况愈发严重，这给沂南医疗龙头单位--沂南县人民医院带来了压力和挑战。

为此，2024 年 8 月，沂南县人民医院以医共体建设为抓手，构建全链条肿瘤防治健康管理体系，形成“防、筛、诊、治、康” 一体化、全流程服务模式。并在门诊外科大楼设置慢病肿瘤管理服务中心，实行肿瘤患者就诊、取药、结算、报销、健康教育等一站式综合服务。

为什么以医共体建设为抓手？沂南县人民医院院长高兆允解释道，“县乡村一体化建设抓不好，县域肿瘤防治中心很难有好的成效。”

的确， 在肿瘤防治中，“早发现、早诊断、规范治疗” 是降低肿瘤死亡率、改善患者生存质量、提升整体防治成效的关键。而早发现是后续开展早诊断、规范治疗的重要前提，是阻断肿瘤进展的首要环节。

然而，单靠县医院的力量，“早发现”很难覆盖全面。这就须借助医共体的优势，动员乡镇卫生院医生及村医通过日常公卫和随访，筛选出有危险因素的人群。

但这里有个前提，就是乡镇卫生院医生及村医要有早发现的能力。

于是，沂南县人民医院一方面组建专科副高级及以上职称医师团队下沉基层，以驻点帮扶形式开展手把手带教，另一方面常态化组织基层医务人员到总院接受系统培训。让他们具备识别早期肿瘤的能力和预警意识，并及时将识别出的高风险人群转诊到县人民医院做进一步检查。

此外，医院还拓展了居民一年一次体检的筛查范围，把老年人请到卫生院做更全面的体检，再结合医院的健康义诊、“四送四进四提升”、主动筛查和医院的日常检查，让更多的患者能够被早发现，从而得到早诊断、规范治疗。 

那么，筛查后的大量的患者信息如何得到有效、精准的管理、辨识？

沂南县人民医院搭建了肿瘤信息化平台，与院内HIS、LIS、PACS、电子病历、体检系统以及上消化道癌机会性筛查信息系统、影像筛查系统等进行了信息对接。

“平台从检查信息中自动抓取包含肿瘤、癌、结节、病变”等关键词的信息。然后由经培训合格的肿瘤防治中心的工作人员，对每一条检查结果进行初判，将患者划分为‘一般人群’和‘风险人群’；存疑信息直接扩大复核范围或电话征求专科意见。”肿瘤防治中心主任葛丽萍介绍道。

一般人群信息移交乡镇卫生院做常规随访；风险人群由中心二次评估风险程度，高危者立即同步至首诊医生，并电话通知患者：“您的检查结果异常，需进一步排查。”

为确保筛查的规范，平台向临床医生开放修改权限，首诊医生须重新审阅本科室风险名单，可当场更正初判结论。

为何不由医生首轮判读？

葛丽萍介绍，首诊医生常因需处理门诊、手术事务，难以第一时间处理相关信息。对此，中心会先行筛查患者情况，并即时向首诊医生推送提示：“该患者肿瘤风险高，请评估是否启动 MDT”；若首诊医生 30 分钟内未回应，中心将继续电话追问，“患者是否复诊”。

若中心已提醒而医生仍失访造成患者外流，则医生要承担责任；医生接诊但未启动 MDT 导致患者就诊中断的个案，会被纳入考核范围。所以，医生接到提醒后会立即联系患者。

医生接到中心的信息后若反馈“患者需回家商议”，中心会继续追问，“患者的病情及是否有住院的必要性”。一旦确认患者需来院进一步诊疗，工作人员便当天联系患者与家属，并介绍本院救治能力、合作的上级医院及专家资源，最大限度减少患者恐慌和外流。  

葛丽萍举了一个例子，上个月有个患者在医院查出肠道肿瘤后，和首诊医生说要回家商量，下午她便打电话了解商量结果，患者说第二天来住院。第二天上午十点左右她发现患者没有来院（一般患者会在早上十一点前来院检查），于是又打电话过去询问缘由，患者说想再去省级医院看看。

她借机向患者介绍：“下午，我们医院正好有北大肿瘤医院专家的免费远程会诊，你们可以先来听听，再去省级医院也不迟。”

患者家属听到是北大肿瘤的专家，欣然同意。来院听了专家及本院MDT会诊后的治疗方案后，当天决定留在本院治疗。

除肿瘤信息化平台外，医院还建立了包括影像科、检验科、病理科等医技科室在内的肿瘤专项工作群。医技科室发现肿瘤病例，即便没有登录到系统，也会第一时间上报到工作群，中心会立即联系患者，直到其来院安心治疗，或者明确去上级医院就诊。

“就算患者去了上级医院，中心对这位患者的服务也不会停歇。”葛丽萍说。

每周，肿瘤防治中心将患者信息汇总后，转给由几位资深护士长组建的随访团队，她们会随访患者的就医情况：“您在外地就诊情况如何？和我们医院的诊断结果一致吗？现在治疗效果怎么样？需要我们提供什么帮助吗？”

通过持续随访，让在外地做完手术或放化疗的患者，深度了解医院的医疗技术能力，感受到对患者的重视，最终能够回流到医院治疗。

随访办公室每周根据随访情况生成周报转给相关科室，同时也会同步给医务科，“对于患者外转量多的科室，医院会分析原因，强化专科建设”。

但实践中发现一个问题，由于科室医生技术水平的差异，使MDT质量参差不齐，患者的认可度也不一致。

由此，医院明确按病种分工，由科室主任或副主任担任“门诊肿瘤MDT首席专家”。患者一旦启动多学科会诊，对应科室的“首席专家”要即刻到场，把控会诊过程、保障方案质量，让每一次MDT都有“主心骨”，诊疗更精准、更安全。

高兆允介绍，“不管是下班、周末还是假期，只要患者打电话，首席肿瘤专家就要接，有特殊情况随叫随到。”

这样一来，他们付出的会相对较多，医院本着 “有付出就有收获” 的原则，给予这些专家们相应的绩效；平时外出学习、参加学术会议，也优先推荐他们前往。

同时，医院要求首席肿瘤专家发挥传帮带作用，积极培养科室内青年医生，建立起人才梯队。

医院针对肿瘤患者的 MDT诊疗，不仅有 “首席肿瘤专家” 坐镇，还邀请了齐鲁医院、山东省立医院、山东省肿瘤医院、北京大学肿瘤医院等知名医院的专家，通过线上与线下相结合的方式参与病例讨论，确保诊疗方案的全面性与专业性。

远程肿瘤MDT会诊

高兆允强调，  “对于 MDT 诊疗结果而言，患者资料信息的收集与整理至关重要，直接关系到诊疗方案制定的精准性。”

由此，医院要求在MDT诊疗之前，门诊、住院科室必须按规定把肿瘤患者信息上传到平台，由中心系统整理，确保诊疗讨论时，资料患者信息的完整、清晰。

他说，“MDT诊疗后有一个关键环节，就是会诊结果的落实：比如会诊明确患者需要放疗，但外科没把患者转到肿瘤科，或者治疗方案和会诊意见不一致，这种情况下，由医务科负责监督落实会诊结果。”

对于患者在住院期间想请指定医院的专家会诊的现象，高兆允表示：“科室医生可以先跟患者解释，‘这类手术我们常做，技术很成熟。’。但患者就想请专家，不管手术大小都要满足患者需求。”

MDT期间，医院鼓励患者或家属旁听，让他们切身感受到医院的关心和重视，也能听到多学科团队的意见，这样一来，患者或家属对治疗方案也会更加认可。

这样一来，即使患者再去上级医院咨询，心中也有了对比，会增加回本地治疗的信心。

近期，医院还推出肿瘤 MDT“回头看”。

高兆允介绍，“以前专家来院仅查看现场及在院病例；现在则要求医院所有肿瘤患者的诊疗均需经上级专家把关，仅患者病情紧急时可先按院内 MDT 诊疗方案开展治疗，待专家到院后再进行审核，这相当于再给患者一颗 ’定心丸‘。” 

值得一提的是，院内MDT 的诊疗方案，和上级专家来后采取的治疗方案基本一致，很少有调整的地方。这也直观反映出医院医疗水平的提升。

我们来看肿瘤防治中心自 2024 年 6 月成立以来的直观数据：通过筛查精准识别出 5692 名肿瘤高风险人群与 3468 名肿瘤患者，让很多的患者得到 “早发现、早诊疗”；对2462 例肿瘤实施了MDT 会诊（肺结节专项 MDT 会诊 596 例，与北大肿瘤医院等国内知名三甲医院开展肿瘤远程 MDT 会诊 1093 例）；开展恶性肿瘤手术 959 例、放疗 7656 人次、化疗 4289 人次；今年1月，医院顺利通过县域肿瘤防治中心的评估，实现了肿瘤诊疗的规范化、标准化、科学化。

可见，如今越来越多的肿瘤患者选择留在县域内诊治，这恰好照见了沂南百姓的朴实底色，“你对他们好，他们就会相信你。”